刺伤致椎动脉损伤：离体荧光透视及增强微CT检查法医检验方案
导语：颈部刺伤致死案例中，椎动脉损伤常常因为藏在颈椎横突孔里而常被忽略。意大利帕多瓦大学团队在《International Journal of Legal Medicine》发表研究，用离体荧光透视及增强微CT检查的组合方案，让看不见的血管损伤变得清晰可查。本文为该文献的编译解读。
一、研究背景与意义
椎动脉损伤（Vertebral Artery Injuries, VAIs）是法医学实践中相对少见但致死风险极高的损伤类型，可由颈部穿透伤、钝性创伤直接所致，亦可因颈部极端体位牵拉、血管壁薄弱或血压异常引发自发性夹层间接形成。椎动脉走行于 C1–C6 颈椎横突孔内，骨性遮挡使其在常规尸检中难以暴露与评估，同时在尸检过程中很少会对椎动脉进行详细检查，这导致相关法医学研究资料相对匮乏。
死后计算机断层扫描血管造影（post mortem computed tomography angiography，PMCTA）被公认为是诊断血管损伤的金标准，可实现全身血管高分辨率可视化评估。但目前多数基层法医机构缺乏该设备，仍依赖大体解剖、肉眼观察、注水试验等传统方法，诊断灵敏度与定位精度有限。
现阶段多种放射学及微计算机断层扫描（computed tomography，CT）技术已成熟应用于法医血管损伤检验，但目前尚缺乏使用对比增强放射学技术通过离体方法评估颅外椎动脉损伤的研究。本研究拟对颈部刺伤伤患中疑似 VAIs 病例开展透视及对比增强微CT离体检查，对比两种技术的诊断效能，旨在建立可补充传统尸检手段的新型离体影像学方案，完善VAIs的法医精准鉴定体系。
二、材料与方法
1.研究对象与标本制备
本研究选取意大利帕多瓦大学、博洛尼亚大学法医研究所3例颈部刺创致死案例，所有遗体尸检前均完成全身死后计算机断层扫描(post mortem computed tomography,PMCT).
通过颈部前路整体摘除术逐层分离颈部软组织，完整离断并取出C1–C6颈椎节段。经大体观察后，选取出血浸润最显著的C1–C3节段为实验标本。对双侧椎动脉近端插管，完成大体观察及血管注水试验后，将标本置于10%中性福尔马林固定，用于后续影像学检查。
2. 荧光透视分析
选用高放射密度、不溶于水的硫酸钡悬液作为造影剂，经插管双侧注入椎动脉，进行动态透视成像，实时观察并记录造影剂外溢位置、范围与形态。
3.对比增强型微计算机断层扫描分析
所有样本使用Skyscan 1275微型CT，参数设置为：像素尺寸15.7 μm、电压80 kV、电流95 mA、曝光时间6413 ms、旋转步长0.7°，帧平均2次，分辨率为1280×1024像素。
首先进行无造影剂平扫，评估颈椎骨质损伤。随后在双侧血管内注射了由含泛影葡胺和泛影葡钠的混合液、水溶性造影剂、甘油软膏以及超声凝胶。其放射密度低于硫酸钡，能够有效避免出现的严重射线硬化伪影。这些伪影会妨碍对图像的准确评估。为了进一步减少此类伪影，对比剂被以小剂量缓慢注入，并且一旦检测到血管外渗漏，立即停止注射。最后使用 Horos 软件通过3D多平面（3D-MPR）和3D体积渲染（3D-VR）重建方法对微计算机断层扫描图像进行了评估。上述所列出的步骤已在图形摘要中进行了总结。
三、研究结果
1.尸检与PMCT中颈部结果
案例1：尸检发现左侧颈部上外侧区域有一处刺伤，伤口向后内侧方向穿透至更深层的颈部软组织（图1A）；PMCT检测到C2椎体左前外侧骨折（图2A-B，黄色圆圈所示）。尸检确定出血性休克是死亡的原因。
案例2：尸检发现颈部有多处刺伤，包括左侧枕部外侧区域的两处连续穿透伤，其解剖路径汇聚后延伸至更深层的颈部软组织，方向为后前向和后内侧（图 1B）；PMCT检测到C2左侧横突一直延伸至同侧的下关节突的骨折，并伴有相邻的气泡（图2D-E中的黄色圆圈）以及左侧枕部的两个穿透性伤口（图2E中的黄色箭头）。死亡是由因咽后血肿对气道的外在压迫而导致的窒息所致。
案例3：尸检发现颈部有多处刺伤伤口，其中包括右侧枕部区域的一处穿透伤，该伤口向深层颈部软组织延伸，呈后前、颅底至尾部以及外侧至内侧的方向（图1C）；经PMCT检查未发现脊椎骨折的直接迹象，但发现右侧枕部区域有一处穿透伤（图2H，黄色箭头），相邻软组织内有气泡，其轮廓呈现出颅底至尾部、后前以及外侧至内侧的轨迹（图2G-H，黄色圆圈）。尸检确定出血性休克是死亡的原因。
图1 三例尸体解剖中颈部皮肤损伤的宏观外观
2.血管内注入水后宫颈阻塞的宏观检查常规检查结果
大体观察：对颈椎部位的检查发现，在病例1中，C2的左侧前外侧区域存在一处软组织出血性浸润区域，但未发现骨骨折的迹象；在其附近，检测到左椎动脉的全层切片，影响了C1和C2之间暴露的段落（图2C，白色圆圈所示）。在病例2中，在C1和C2之间的左侧前外侧区域检测到一处软组织出血区域（图 2F，白色圆圈所示）。在病例3中，在C2和C3之间的右侧后外侧区域发现了一个软组织出血性浸润区域（图2I中的白色圆圈所示）。在后两个病例中，与出血浸润区域相邻的椎动脉段位于横突孔内，因此在大体检查中不可见，从而无法直接评估血管损伤情况。在所检查的三个病例中均未发现椎体骨折。
注水试验：案例1中，在C1和C2之间的左动脉管腔内检测到了渗水现象，而右椎动脉未检测到渗漏。案例2中，左椎动脉在C1 和 C2 之间的管腔内检测到了渗水，而对侧血管未检测到渗漏。案例3中，C1和C2之间的右椎动脉检测到了液体外渗，而对侧血管未观察到任何渗漏现象。
案例1：在轴位和冠位上均有椎体骨折（图2A，黄色圆圈）。案例2：在轴位上有椎体骨折（图2D，黄色圆圈），冠位上伴有相邻的气泡（图2E，黄色圆圈）；冠位上存在连续的穿透性皮肤损伤（图2E，黄色箭头）。案例3：在轴位和矢状位上有气泡（图2G，黄色圆圈），有穿透性皮肤损伤（图2H，黄色箭头）以及在矢状位上的颈部软组织内的损伤轨迹（图2H，黄色圆圈）。对福尔马林固定后的颈椎进行宏观检查。案例1：软组织出血性浸润伴椎动脉损伤（图2C，白色圆圈）。案例2：软组织出血性浸润（图2F，白色圆圈）。案例3：软组织出血性浸润（图2I，白色圆圈）。L=左；R=右。
3.荧光透视分析
在对双侧血管进行硫酸钡注射后，透视检查发现所有三例均存在对比剂的单侧泄漏。具体而言，在案例1中，在C2横突孔处观察到来自左侧椎动脉的对比剂泄漏，向内侧延伸至椎体；而右侧椎动脉未检测到泄漏（图3A）。在案例2中，在C2横突孔处检测到来自左侧椎动脉的对比剂外渗，而对侧血管未检测到泄漏（图3D）。在案例3中，在C2横突孔处观察到来自右侧椎动脉的对比剂泄漏，向上延伸至C1和C2之间存在这种情况，而对侧血管则未检测到渗漏现象（图3G）。
图3 在透视检查中的受损椎动脉（图3A、D和G）以及对比增强微计算机断层扫描中的颈椎损伤模式：受损的椎动脉（图3B、E H，黑色箭头）以及相邻椎体骨折的细节（图3C、F 和I）。L=左侧；R=右侧。
4.使用和不使用造影剂的微计算机断层扫描分析
在进行微计算机断层扫描之前，样本先用生理盐水进行了仔细清洗，以清除其表面残留的造影剂。
在未注射造影剂的情况下进行的微计算机断层扫描显示，C2脊椎体的左前外侧部分存在一条直线型骨折，延伸至同侧的上关节突和横突（案例1）。在案例2中，观察到一条涉及左横突和左C2脊椎椎板外侧的直线型骨折。在案例3中观察到右侧第2节椎骨的椎板下外侧侧壁的撕脱性骨折，在下关节突附近。
在进行双侧血管内造影注射后，案例1中发现左侧椎动脉在从C2横突孔出口处的部位出现了明显的断裂，且该断裂位置靠近骨折处；而右侧椎动脉未出现任何断裂情况，其整个路径看起来均匀一致，其自然的上部弯曲清晰可见（图3B）。在案例2中，在进入C2横突孔的入口处（骨折部位）观察到左侧椎动脉的断裂，并伴有造影剂外渗（图3E）。在案例3中，在通过C2横突孔时，右侧椎动脉的路径出现了断裂，且距离棘突骨折处较近（图3H）。
四、讨论与结论
本研究对3例致命性颈部穿透伤开展离体荧光透视及增强微CT检查。结果显示，两种方法均能准确检出血管损伤及造影剂外渗，诊断能力优于常规肉眼检查。增强微CT同时可清晰显示椎体骨折及其形态，较PMCT具有更高的骨折检出能力。水注射法虽可提高血管损伤检出率，但难以准确定位破裂口，主要适用于初筛。
颈椎整体离断取材结合荧光透视和增强微CT，可降低精细解剖难度，减少人为二次损伤，并实现血管损伤与骨折的同步评估；影像资料可保存、复核，为常规尸检提供有效补充。但该方法仍受取材伪影、造影剂注射参数、血栓及死后改变等因素影响，且本研究样本量较小。
综上，荧光透视联合增强微CT具有较好的颅外椎动脉损伤离体检出与定位价值，可作为颈部穿透伤椎动脉损伤鉴定的辅助方法，仍需大样本研究进一步验证其稳定性和适用范围。
声明：
本文为外文文献编译整理，非期刊官方中文译本，仅用于法医学科普学习与学术交流，不构成司法鉴定意见，不替代专业鉴定。
参考文献：
Secco L, Franchetti G, Viel G, Fais P, Pirani F, Bonvicini B, Michielin A, Visonà SD, Giraudo C, Cecchetto G. Ex-situ identification of vertebral artery injuries from stab wounds through contrast-enhanced fluoroscopy and micro-CT. Int J Legal Med. 2026 Jan;140(1):323-331.
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